气管插管是紧急情况下必不可少的复苏程序。直接喉镜和视频喉镜是气管插管***常用的两种方法。气管插管的适应症包括精神状态改变、通气不良和氧合不良。

　　 　　介绍 　　气管插管是许多医学专家执行的基本技能，用于保护患者的气道，并提供氧合和通气。有多种技术可供选择，包括用喉镜或视频喉镜观察声带，经环甲膜切开术将气管导管直接置入气管，经鼻腔或口腔观察声带。本节将重点介绍在急诊科使用直接喉镜和视频喉镜进行插管。 　　解剖学和生理学 　　上呼吸道由口腔和咽组成，包括鼻咽、口咽、下咽和喉。这些结构加湿和加热空气，并从颈外动脉和颈内动脉获得血液供应。三叉神经为鼻咽粘膜提供感觉神经支配，面神经和舌咽神经支配口咽。气管柔软，后部为膜状，前部为软骨环。成人气管的直径从15毫米到20毫米不等。这些特征是重要的临床标记，可以区分气管和食管，并允许用探针插管。在第五胸椎，气管分叉成左右主支气管。气管和左主支气管之间的角度更尖锐， 这使得异物不太可能移动到左主支气管中。气管与右主支气管之间的钝角使得如果气管太远，更容易插管到右主支气管。在声带上方，喉由迷走神经的喉上支支配，其在舌根和谷处提供传入神经支配。这些迷走神经纤维有助于直接喉镜检查的循环变化。环状软骨是环状的，位于环甲膜下方， 这是环甲膜紧急切开的征兆。环状软骨的识别和气道的操作通常有助于插管时声带的可视化。舌骨的会厌韧带将舌骨附着于咽喉，插入关节盂底部。该韧带有助于在插管过程中向前提升会厌，以暴露声带。通过一些特殊的考虑，这些解剖标志也可以在儿童中识别。与成人相比，儿童的头部比例更大，这就导致了仰躺时颈部处于弯曲的位置。运用肩部滚动来拉伸头部可以克服颈部弯曲。儿童较大的舌头更容易阻塞呼吸道。与成人相比，儿童的喉头也更偏向头部和前方。这些特征导致儿童的会厌和声门之间的角度更大， 这使得在使用喉镜时更难观察声带。儿童的气管也比较短，更容易在右侧主支气管插管。 　　指示 　　急诊气管插管的目标是保护病人的气道，获得***次成功。气管插管有很多适应症，包括呼吸动力学差、可疑气道通畅、缺氧和高碳酸血症。通过评估患者的精神状态、可能危及气道的情况、意识水平、呼吸频率、呼吸性酸中毒和氧合水平来评估这些适应症。[2]在外伤的情况下，格拉斯哥昏迷评分8分或以下通常是插管的指征。 　　禁忌症 　　应该评估气管插管的风险和益处，就像任何其他手术一样。如果患者的呼吸状态可能通过侵入性较小的方法得到改善，应尝试无创正压通气或其他氧合方法。由于严重出血或面部和上呼吸道解剖结构的破坏，严重的口腔和面部创伤可能会阻碍口咽插管。插管期间的颈椎操作可能对脊柱损伤和行动困难的患者有害。在这些临床病例中，如果临床条件允许，应采用其他通气和氧合模式。如果需要明确的气道，提供者应该为操作气道的可能性做好准备。插管没有***的禁忌症，放置***终气道的决定应考虑每个患者独特的临床情况。 　　装备 　　直接喉镜检查和视频喉镜检查可能需要以下设备:准备、静脉通路、血液动力学监测、听诊器、脉搏血氧计、呼气末二氧化碳(EtCO2)监测器、带持续抽吸的抽吸导管、带复苏药物的心脏骤停推车、快速顺序插管药物(麻痹剂、镇静剂和/或离解剂)的除颤器、预充氧、鼻插管或高流量鼻插管(HFNC)、各种尺寸的面罩袋阀面罩、呼气末正压(PEEP)阀、各种尺寸的口鼻气道、非呼吸面罩、辅助氧气、直接喉镜、 带电池的喉镜手柄、各种尺寸和形状的喉镜叶片、各种规格的气管插管、塑料探针、10cc注射器、胶带、视频喉镜、连接电源的视频喉镜、刚性或塑料探针(视视频而定) 　　人事部门 　　照顾决定插管的患者的医生很可能经过适当的培训，能够带领团队成功插管。医生的职责是将任务委派给其他团队成员。医生或其他指定的操作员站在床边。负责给药的护士应在患者左侧或靠近给药部位。呼吸助理负责给病人通气，必要时操纵气道，给操作者气管插管。他们应该站在病人的右侧。如果需要在线稳定颈椎，应在操作者左侧多安排一名助手，准备将颈部固定到位。 　　准备 　　气道评估，如果时间允许，准备的***步是进行气道评估，包括插管史和困难插管史。外部解剖结构的评估可能指示困难的气道。颈部活动受限、肥胖和面部或颈部外伤的患者可能会出现气道困难。在这些情况下，提供者应该预见到其他插管方法。一个常用的评价气道是柠檬。从外表寻找外伤、胡须、颈部肿块、大舌头或假牙的迹象。“评价”3-3-2法则。门牙间少于三指，舌骨与颏隆突间少于三指，舌骨与甲状软骨(喉结)间少于两指可能是气道困难的代表。“Mallampati”评分大于或等于3表明插管困难。“障碍” 或者肥胖会限制声带的可视性。“颈部”的可移动性和对其的任何限制将使得难以通过气管插管。 　　位置 　　对患者的外部评估完成后，应优化头部位置，以获得声带的***佳视角。“嗅闻位置”传统上被认为是直接喉镜检查的***佳位置，因为它与口、咽和喉的轴线对齐。这个姿势是通过抬起病人的头，在颈部伸展头部，使耳朵与胸骨切迹水平对齐来实现的。对于病态肥胖的患者，可以用翻滚来抬高头部，直到外耳道与胸骨切迹对齐。 　　气管插管 　　传统上女性用7.0气管插管，男性用8.0气管插管。大小的变化取决于患者的身高和是否需要支气管镜检查。支气管镜***少需要7.5或8.0根管子。对于儿童，采用以下公式选择气管插管尺寸:无套管球囊导管尺寸= [(年龄/4)+4]，有套管球囊导管尺寸= [(年龄/4) +3.5]。近年来，带套囊气管插管越来越受到儿科人士的青睐。气管插管的准备方法是将管心针放入其中，将导管向近端拉直，与袖带近端成35度角。袖带通过连接到侧端口的注射器充气，并且应该在准备期间测试泄漏。 　　医学 　　快速序贯插管(RSI)通常被大多数医生在紧急情况下使用，因为它被证明可以提高***次成功的可能性，并***大限度地减少误吸。RSI是通过使用起效快、持续时间短的药物来实现的。在短时间内(例如< 30秒)服用这些药物可以***大限度地减少呼吸暂停时间。RSI的成分包括镇静剂和麻痹剂。延迟序贯插管(DSI)是由于攻击性和/或精神状态变化而不能充分预氧的患者的替代方法。解离性药物，如氯胺酮， 用于使患者顺从并有足够的时间进行预充氧。无呼吸抑制的离解剂允许在插管前进行正压通气，以优化预氧合。对于预计插管困难但不需要立即确定气道的患者，有意识插管是***。清醒插管需要足够的时间准备抗胆碱能药物，减少分泌物，局麻药，非呼吸抑制剂和气道供给。负责药品管理的护士要准备好这些药品，贴上标签，准备好用适量生理盐水冲洗。 　　预充氧 　　一旦所有器械准备好插管，就需要对患者进行预氧合，以增加肺泡氧含量，降低肺泡氮张力。在给予镇静剂和麻痹药之前，通过使用高比例的吸入氧气(FiO2)来实现预氧合。预氧合的目的是减缓呼吸暂停期间氧合血红蛋白的下降。优选的预充氧源是带有单向阀的非循环呼吸面罩，它可以输送近90%的FiO2 _ 2，并且不允许呼出的空气被重新吸入。其他没有单向阀的氧气面罩可以提供高达70%的FiO2，紧紧密封在患者面部周围，而袋阀式面罩通常可以提供高于环境空气的FiO2。使用持续气道正压通气(CPAP)或无创双水平气道正压通气(BiPAP)的呼气末正压通气(PEEP) 可作为肺分流患者的预氧合方法。患有导致肺泡灌注而非通气的潜在疾病的患者可能受益于使用这些机制增加的PEEP。预氧合应持续3分钟，并达到90%以上的呼气末氧合(EtO2)。在紧急情况下，EtO2监测不容易获得，脉搏血氧仪可以作为动脉血氧饱和度的标志。这些预充氧方法用于呼吸动力保存的患者。对于呼吸暂停或呼吸功能不全的患者，尽可能使用***高FiO2水平的气囊阀门面罩通气是***合适的预氧合方法。 　　呼吸暂停氧合 　　呼吸暂停的氧合通过氧气扩散起作用，这有助于延长插管期间呼吸暂停的安全持续时间。有效的呼吸暂停氧合取决于气道通畅和患者的功能残气量。这是通过鼻咽或口咽供氧实现的。***常见的是，通过吸氧速率高达15 L/min的鼻插管或在口咽插管过程中使用100% FiO2的高流量鼻插管来实现。这些方法可以在没有潜在肺部病变的患者插管期间提供约10分钟的充分氧合。[9] 　　技术 　　患者的正确准备和定位对于插管的成功非常重要。操作者应确认喉镜的光源工作正常，刀片锁定到位。手术者左手握着喉镜。接下来，操作者将喉镜滑入患者口腔右侧并向内推动，同时以45度角对舌头施加向上的压力。当喉镜滑动到口咽后部时，操作者可以用刀片将舌头推向口腔左侧，为气管内导管的前进腾出空间。左手在喉镜上保持稳定向上的压力，避免手腕弯曲的同时，可以看到口咽部的所有结构，直***暴露声带。如果使用弯曲喉镜， 操作者应观察会厌，并将刀尖放在会厌谷。以45度角施加坚定稳定的向上压力，用弯曲喉镜托起会厌，暴露声带。一旦看到声门，操作者将要求呼吸助手将带有塑料探针的气管内导管放在操作者的右手上。然后，操作者将气管插管插入喉镜叶片的右侧，观察通过声带的通道。一些品牌的气管插管在套囊的近端有一个标记，指示通过声带插入的相对水平。如果通过提升会厌没有暴露声带，操作者可以用她/他的右手操纵气道。这种技术通常有助于使声门清晰可见。一旦气管到达***佳位置， 操作者应要求呼吸助手的手替换她/他的手以保持位置，同时操作者将气管插管滑动到位。如果使用直刀片套管，操作者应该将刀片插入中线以到达会厌。直刃整体托起下颌、舌、会厌。直刀尖位于会厌下方，用于提起会厌暴露声带。在预期的困难插管中，操作者应考虑***使用视频喉镜。大多数视频喉镜有一个弯曲的叶片，有些可能需要一个刚性，而不是可扩展的探头。视频喉镜检查类似于直接喉镜检查，但需要注意的是，在获得科马克·莱汉1级视野(声门完全可视化)时，一些视频喉镜叶片可能会堵塞气管导管通道。在这些情况下，科马克·莱汉2级视图(声门部分可视化) 让气管插管更容易通过。如果***次插管尝试不成功，操作者必须准备在随后的尝试中改变他们的方法和手段。如果***初的尝试不成功，可以使用气管内插管装置，也称为探条。该探针是一种灵活的设备，前端有一个倾斜的尖端，当声带不能很好地可视化时，将其引入气道。探针的引入允许间接识别前气道的软骨脊。气管内导管在探针上滑动并穿过声带。对于预计有气道困难的患者，可以考虑***气管插管。气管插管穿过声带后， 使用充有空气的5 cc或10 cc注射器给袖带充气。取出探针，将气管导管的近端连接到二氧化碳监测和通气装置上。传统上，女性和男性从切牙到气管导管远端的理想深度分别为21 cm和23 cm。虽然***距离似乎与身高的关系比与性别的关系更大。 　　气管插管位置的确认 　　放置气管插管后，需要确认其在气管内的位置以及在隆突附近的位置。呼气末二氧化碳监测仪是确认气管插管的金标准。为了排除食道或下咽插管，EtCO2监测仪测量呼吸时呼出的二氧化碳。气管外二氧化碳的波形读数为0 mmHg，气管插管与患者的动脉二氧化碳分压可靠相关。[14] [15]医生还应听诊是否存在对称的双侧呼吸音和胃呼吸音。插管后胸部X线检查证实气管导管远端尖端位于隆突近端2-4 cm，排除主支气管插管。 　　并发症 　　插管评估时应考虑潜在的并发症。低氧血症是插管的一种可怕的并发症，可能是由于氧合不良、气管插管脱位和两次尝试之间插管失败引起的。可以通过预充氧和呼吸暂停充氧来优化充氧。为了避免无法识别的气管插管错位，应立即确认插管位置。医生要考虑在预计气道困难的情况下，RSI、DSI还是直接喉镜、视频喉镜、纤维喉镜清醒插管***适合患者。直接咽部操作和诱导药物可引起心血管并发症。直接喉镜检查期间迷走神经刺激可导致心动过缓。一些镇静剂会导致低血压， 这会导致危重患者插管期间的血液动力学损伤和心脏骤停。插管前适当的复苏可以减轻这些风险。必要时，患者还应具有大口径和可靠的静脉或骨内通道，用于插管和复苏药物治疗。其他并发症包括直接操作引起的口咽撕裂、牙齿外伤和从口咽吸入呕吐物或异物，如假牙。插管后的并发症包括由于气管插管对这些解剖结构的压力而引起的悬雍垂和粘膜坏死。气管破裂极为罕见，但可能是由于套囊过度充气或气管或管心针直接外伤导致气管坏死。通过测压法将袖带充气到20-30 cm水柱的目标可以防止这些并发症。 　　临床意义 　　气管插管是急诊医学和危重医学的一项基本技能。了解气管插管的风险和并发症与尽快确定合适的候选人一样重要。准备气管插管时，提供者应优化体位、预氧合、设备和团队准备。如果***次尝试不成功，他们也应该准备执行其他插管方法。如果从直接喉镜开始，提供者应立即准备备份策略，如视频喉镜，探条，LMA和环甲切开工具。准备和练习是带领团队走向成功的关键。 　　-金银岛(FL): StatPearls出版社；2022年1月。

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